Dois fatores inter-relacionados – a prevalência do crescimento de doenças crônicas e o envelhecimento da população – estão colocando um fardo pesado em sistemas de saúde. Em todas as partes do mundo, exceto África, doenças crônicas são, de longe, a maior causa de morte e invalidez, e elas agora representam 75% dos gastos globais com serviços de saúde (um montante que crescerá nos próximos anos).

Além disso, em quase todo país, a proporção de pessoas com 60 anos ou mais está crescendo muito mais rapidamente do que qualquer outro grupo etário, resultado tanto de um aumento da expectativa de vida quanto do declínio das taxas de fertilidade. Enquanto as pessoas envelhecem, elas estão mais aptas a sofrerem de doenças crônicas, além do fato de que envelhecer, por si só, já aumenta a fragilidade – e a necessidade por serviços de saúde.   Se as necessidades dos pacientes com doenças crônicas e idosos por serviços de saúde não forem adequadamente direcionadas, as consequências para os dois grupos e para o sistema de saúde podem ser severas.

A dificuldade em coordenar adequadamente um tratamento muitas vezes leva à piora do paciente; a dificuldade em proporcionar um atendimento cuidadosamente planejado pode permitir que pequenos problemas se transformem em emergências médicas. Os dois cenários podem resultar em hospitalizações desnecessárias, aumentar a mortalidade e os custos do sistema de saúde.

Embora as consequências de prover um serviço inadequado para esses grupos sejam bem conhecidas, a maior parte dos sistemas de saúde encontrou uma dificuldade em direcionar as necessidades do paciente apropriadamente, em parte porque o fornecimento dos serviços de saúde está, na maioria das vezes, fragmentado.

Uma comunicação deficiente entre especialistas, por exemplo, pode impedir o gerenciamento efetivo do tratamento de doenças crônicas; alguns componentes do serviço podem ser duplicados, enquanto que outros podem estar negligenciados. A ausência de uma boa interface entre o sistema de saúde e as demandas sociais pode permitir que pacientes idosos sejam esquecidos, porque nenhum dos dois lados entende toda a extensão do problema dos pacientes. A fragmentação dos serviços de saúde também frustra os pacientes, que acham difícil navegar entre os vários provedores e muitas vezes sentem que não existe ninguém que possa fornecer todos os serviços essenciais.

Embora uma integração dos serviços de saúde forneça aos pacientes benefícios significativos, é difícil para a maior parte dos prestadores oferecer esse serviço. Até a data atual, apenas algumas organizações ao redor do mundo encontraram modos de integrar efetivamente a saúde e assim oferecer o gerenciamento organizado que doentes crônicos e pacientes mais velhos requerem.

Falamos com essas organizações (individualmente e em grupos) para aprender a partir de suas experiências e identificar as melhores práticas. Neste artigo, categorizamos o que foi encontrado como uma maneira de servir de modelo ou ajudar outros grupos que buscam criar ou incrementar programas de saúde integrada.

O QUE É SAÚDE INTEGRADA (E O QUE NÃO É) – Saúde integrada une os diferentes grupos envolvidos na prestação de serviços em saúde para que, da perspectiva dos pacientes, os serviços disponibilizados estejam consistentes e coordenados. Muitas vezes, prestadores focam em episódios isolados de tratamento, em vez de adquirirem um olhar global sobre o bem-estar do paciente. Através de uma aproximação mais compreensiva, a saúde integrada oferece aos pacientes maior qualidade e um serviço que supre melhor suas necessidades.

Em muitos casos, o aumento da eficiência também contribui com o controle de custos.   Diferentes abordagens foram usadas para integrar os serviços de saúde, mas elas compartilham um traço: desenham todos os estágios da prestação do serviço em torno do que é melhor para os pacientes. As ações podem ser agrupadas em duas grandes categorias:   Integração entre serviços de saúde e atendimento à população – Esses esforços coordenam uma maior variedade de serviços. A Suécia tomou a liderança nesta área há muitos anos.

Por exemplo, antes que um paciente idoso ou deficiente seja liberado de um hospital sueco (para ir para casa ou para um centro de tratamento para doenças de baixa gravidade), o médico do hospital e um funcionário da agência de serviços sociais do município devem, juntos, desenvolver um plano para garantir que o paciente receberá o acompanhamento apropriado. Isto permitiu que o país incrementasse o fornecimento de serviços de saúde a esses pacientes e, ao mesmo tempo, reduzisse o número de pacientes mantidos nos hospitais uma vez que eles não necessitassem mais de procedimentos de alta complexidade.

Integração entre pagadores e prestadores – Esses esforços têm o propósito de coordenar mais de perto o planejamento do serviço e de seus desdobramentos. A integração entre pagadores e prestadores também facilita a garantia de que os incentivos disponibilizados encorajem todos os prestadores a maximizarem a qualidade do serviço enquanto minimizam os custos.

QUESTÕES A PERGUNTAR QUANDO SE MONTA UM PROJETO DE SAÚDE INTEGRADA – Integração é um meio para um fim e não um fim em si mesmo. Portanto, qualquer organização que quer construir um programa de saúde integrada deve estar ciente do porquê de estar conduzindo o projeto e o que deseja alcançar. A organização também precisa ser realista sobre o que consegue realizar e, assim, deve focar onde tiver maior impacto. Até mesmo as melhores organizações neste tipo de serviço não atentaram inicialmente para integrar cada aspecto do serviço de saúde.

As cinco questões abaixo podem ajudar a organização a identificar onde é possível atingir os maiores resultados e o que é preciso fazer para chegar lá. Não existem respostas “certas” a essas perguntas; decisões devem ser baseadas nas necessidades da comunidade e o contexto em que a organização está funcionando. Em todos os cinco casos, uma variedade de respostas é possível.

Quais pacientes e percursos clínicos devem ser integrados?  A resposta para essa pergunta pode ser: restrito, expansivo, ou algo no meio. Por exemplo, uma organização pode optar por começar com um único percurso clínico; outra pode ser mais ambiciosa, planejando incluir todos os pacientes que necessitem de um serviço de saúde em longo prazo. Algumas podem decidir seguir o rumo do meio, focando em todos os pacientes que se utilizam de serviços específicos (por exemplo, home care).

Uma aproximação mais restrita é melhor se o objetivo é otimizar resultados em um grupo específico de pacientes. Este foi o caso do Bolton Primary Care Trust, no Reino Unido, que decidiu construir uma rede para rastrear a diabetes nas regiões com alta prevalência da doença. A rede, que inclui atendimento inicial, acompanhamento, serviços sociais, grupos voluntários e participação de representantes dos pacientes, proporcionou ao Bolton a garantia de tratamento de alta qualidade e com uma equipe preparada para pacientes com diabetes. Do mesmo modo, muitos pagadores na Alemanha estão usando o programa integrado de tratamento de doenças para melhorar o fornecimento do serviço de saúde para pacientes em condições específicas (diabetes, doenças do coração e asma, por exemplo).

Quantas pessoas devem ser incluídas?  A escala de esforço dependerá dos percursos clínicos selecionados para o programa. Assim, a população inclusa pode estar entre alguns milhares e centenas de milhares. Tanto a viabilidade financeira quanto clínica do projeto devem ser consideradas. Se um grande investimento é requerido para uma pequena população, o benefício a ser atingido deve ser bastante significativo. Caso contrário, pode ser melhor focar o programa em um problema que afete um maior número de pessoas para aumentar o retorno do investimento.   Em alguns casos, entretanto, a comunidade local pode não ser grande o suficiente para tornar certas formas de saúde integrada clinicamente viáveis. Por exemplo, saúde integrada pode beneficiar crianças com problemas renais crônicos.

Estudos mostraram, no entanto, que a expertise médica e os equipamentos necessários para fornecer um serviço de alta qualidade para essas crianças terão uma boa relação custo/benefício se a população local for de, pelo menos, 500 mil pessoas. Se a população local for menor, não haverá número suficiente de crianças para tratar. Neste caso, será muito melhor para a organização contratar um prestador em vez de adequar-se para integrar esse serviço ao seu quadro.